Como escrever um notas narrativa de enfermagem

notas de enfermagem narrativos são escritos em papel forrado com apenas uma pequena coluna de data e hora e o resto do documento em observações de enfermagem. Eles são escritos em ordem cronológica desde diferentes enfermeiros no mesmo turno e em diferentes turnos adicionar suas notas imediatamente abaixo as notas anteriores. Já escrito em um estilo de forma livre narrativa notas agora mais frequentemente seguir o estilo de documentação "soapie", a fim de organizar as informações apresentadas e o status do plano de cuidados de enfermagem.

instruções

  • 1

    Documentem reclamações ou comentários como aspecto "subjetivo" de nota, como do paciente:

    Data, Horário: 13:00 S: O paciente relatou dor na incisão abdominal 6 out of 10.

  • 2

    Documentar suas descobertas "objetivos" para avaliar a condição do paciente como:

    O: Vista limpa e seca. sinais vitais estáveis. Afebril.

  • 3

    Documentar suas descobertas "avaliação", uma conclusão com base em queixas subjetivas do paciente e sintomas objectivos, tais como:

    E: condição estável no pós-operatório.

  • 4

    Documentar o seu "Plano", com base na sua avaliação, como:

    Q: continuar a acompanhar o pós-operatório.

  • 5

    Documentar suas "intervenções", baseado até agora em suas notas de SOAP, tais como:

    I: I lembrar o paciente para solicitar medicação para a dor antes que se torne grave. Incentivar exercícios de respiração profunda com espirômetro. Percocet 10 mg dor.

  • 6

    Documenta a sua "avaliação" como resultado de suas intervenções de enfermagem, tais como:

    Data, Horário: 13:35 E: relatos de pacientes que as queixas de dor diminuiu a 2 de Outubro.

Dicas:

  • Sempre escrever suas notas em tinta azul ou preta, dependendo de suas instalações ou exigências do estado.
  • Se você acaba alimentando uma nota sem preencher toda a linha, desenhar uma linha a partir do final da frase para o lado direito da página, logo antes de assinar seu nome e credenciais.
  • Se você fizer uma digitação na história do paciente, não escondem inteiras as palavras rabiscando o erro. Em vez disso, desenhar uma linha através da palavra ou palavras com erros ortográficos. Acima ou ao lado desta, escrever uma nota curta porque estas palavras são excluídos, como "história errada" e escreva a data e suas iniciais. Continue a preencher a sua nota de enfermagem.